| PROTETYKA I DYSFUNKCJA NARZĄDU ŻUCIA |
| |
|
|
| Symbol |
Rodzaj świadczenia |
Cena w PLN |
| 1/PR |
Badanie stomatologiczne wstępne |
200,00 |
| 2/PR |
Badanie stomatologiczne kontrolne |
150,00 |
| 3/PR |
Konsultacja specjalistyczna, wydanie (na piśmie) ogólnych wskazań diagnostyczno-terapeutycznych dla lekarza prowadzącego |
250,00 |
| 4/PR |
Specjalistyczne rozszerzone badanie czynnościowe układu ruchowego narządu żucia (urnż) |
400,00 |
| 5/PR |
Wykonanie modeli diagnostycznych szczęki i żuchwy do zaplanowania leczenia protetycznego |
200,00 |
| 6/PR |
Wkład koronowy kompozytowy (inlay, onlay, overlay, endokorona) lub punkt w moście adhezyjnym kompozytowym (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia) |
920,00 |
| 7/PR |
Licówka ceramiczna (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia) |
1400,00 |
| 8/PR |
Odbudowa zęba materiałem kompozytowym na wkładzie z włókna szklanego pod koronę protetyczną |
400,00 |
| 9/PR |
Wkład koronowo - korzeniowy lany |
700,00 |
| 10/PR |
Wkład koronowo - korzeniowy lany dzielony |
800,00 |
| |
KORONY PROTETYCZNE |
|
| 11a/PR |
Korona tymczasowa, punkt w moście tymczasowym metodą bezpośrednią bez udziału pracowni technicznej, tymczasowa naprawa zdjętej korony na okres 30 dni (procedura stosowana tylko łącznie z procedurą wykonania nowego stałego uzupełnienia protetycznego) |
230,00 |
| 11b/PR |
Korona tymczasowa, punkt w moście tymczasowym metodą pośrednią z udziałem pracowni technicznej na okres 30 dni (procedura stosowana tylko łącznie z procedurą wykonania nowego stałego uzupełnienia protetycznego) |
230,00 |
| 12 /PR |
Korona lana metalowa lub punkt w moście lanym metalowym (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia; nie obejmuje: wykonania korony lub mostu tymczasowego) |
800,00 |
| 13 /PR |
Korona lana metalowa lub punkt w moście lanym metalowym z niskim podparciem (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia; nie obejmuje: wykonania korony lub mostu tymczasowego) |
900,00 |
| 14 /PR |
Korona lub punkt w moście z akrylu, kompozytu lub z PMMA jako długoczasowe uzupełnienie prowizoryczne na okres do 180 dni (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia; nie obejmuje: wykonania korony lub mostu tymczasowego.) korona lub most typu TRY IN - wstępna praca |
700,00 |
| 15 /PR |
Korona lub punkt w moście złożonym lanym licowanym porcelaną (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia; nie obejmuje: wykonania korony lub mostu tymczasowego) |
1100,00 |
| 16 /PR |
Korona lub punkt w moście złożonym lanym licowanym porcelaną z niskim podparciem (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia; nie obejmuje: wykonania korony lub mostu tymczasowego) |
1200,00 |
| 17 /PR |
Korona lub punkt w moście pełnoceramicznym na podbudowie z tlenku cyrkonu (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia; nie obejmuje: wykonania korony lub mostu tymczasowego) |
1600,00 |
| 18 /PR |
Dopłata do dziąsła porcelanowego dla korony lub jednego punktu mostu |
300,00 |
| 19 /PR |
Dopłata za usługę ekspresową - krótszy niż standardowy czas realizacji uzupełnienia protetycznego lub innej pracy protetycznej |
50% ceny korony lub innej pracy protetycznej
|
| 20 /PR |
Dopłata za wykonanie uzupełnienia protetycznego z zastosowaniem stopu złota oraz za wartość użytego materiału (procedura płatna przy oddaniu pracy protetycznej) |
cena jednostkowa x 20% + cena materiału **
|
| 21 /PR |
Zacementowanie wkładu, korony lub mostu nie wykonanego w UCS SUM lub wykonanego w UCS SUM po upływie rękojmi (cena za 1 filar) |
230,00 |
| 22 /PR |
Tymczasowa naprawa jednego punktu porcelany na okres 30 dni (koronę lub most należy wymienić na nowe uzupełnienie protetyczne.) |
400,00 |
| 23 /PR |
Zdjęcie korony lub mostu (cena za 1 filar) lub jedno cięcie (przecięcie) celem odcięcia przęsła mostu lub innych elementów precyzyjnych (stosować tylko jako samodzielną procedurę przed leczeniem chirurgicznym, endodontycznym, periodontologicznym lub protetycznym; Wykonanie nowych uzupełnień protetycznych obejmuje już zdjęcie korony i mostu (nie stosować dodatkowo) |
230,00 |
| |
PROTEZY |
|
| 24/PR |
Proteza częściowa do 4 zębów (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
1000,00 |
| 25/PR |
Proteza częściowa powyżej 4 zębów (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
1200,00 |
| 26/PR |
Wykonanie łyżki indywidualnej podczas wykonywania protezy |
120,00 |
| 27/PR |
Proteza całkowita (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi, wykonanie łyżki indywidualnej) |
1400,00 |
| 28/PR |
Proteza częściowa dziecięca (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne związane z adaptacją do protezy w okresie 30 dni od daty oddania; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
1200.00*** |
| 29/PR |
Proteza całkowita dziecięca (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne związane z adaptacją do protezy w okresie 30 dni od daty oddania; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
1400.00*** |
| 30/PR |
Proteza częściowa lub całkowita natychmiastowa tymczasowa na okres 180 dni (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne związane z adaptacją do protezy w okresie 180 dni od daty oddania (rękojmia), powinna być wymieniona na nowe uzupełnienie długoczasowe w tym okresie) |
cena protezy + 50% |
| |
|
|
| 31/PR |
Wykonanie lub wymiana obturatora miękkiego do protezy metodą pośrednią na okres 12 miesięcy (wymaga odpłatnej wymiany, co 12 miesięcy) |
1200,00 |
| 32/PR |
Wykonanie lub wymiana obturatora miękkiego do protezy metodą bezpośrednią na okres 12 miesięcy (wymaga odpłatnej wymiany, co 12 miesięcy) |
800,00 |
| 33/PR |
Proteza szkieletowa (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
2300,00 |
| 34/PR |
Szynoproteza lub proteza szkieletowa w pracy złożonej (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
2500,00 |
| 35/PR |
Proteza szkieletowa z acetalu (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
2500,00 |
| |
Kosmetyczne elementy utrzymujące protezę szkieletową: |
|
| 36a/PR |
Belka |
800,00 |
| 36b/PR |
Zasuwa Servo – dental |
700,00 |
| 36c/PR |
Zatrzask Rhein |
700,00 |
| 36d/PR |
Zatrzask Bre - dent |
700,00 |
| 36e/PR |
Zatrzask „over denture” (obejmuje opracowanie zęba) |
700,00 |
| 37/PR |
Korona teleskopowa (obejmuje: zastosowanie odpowiedniego znieczulenia; nie obejmuje: wykonania korony tymczasowej) |
2500,00 |
| 38/PR |
Wymiana wkładek elementów precyzyjnych (1 element) |
300,00 |
| 39/PR |
Proteza nylonowa lub akronowa (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej) |
2500,00 |
| 40/PR |
Proteza overdenture akrylanowa (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej i elementów retencyjnych) |
1400,00 |
| 41/PR |
Proteza overdenture na bazie protezy szkieletowej (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; nie obejmuje: wykonania łyżki indywidualnej i elementów retencyjnych) |
3000,00 |
| 42/PR |
Pelota w protezie |
100,00 |
| 43/PR |
Przerzut metalowy |
250,00 |
| 44/PR |
Płyta protezy „0” |
250,00 |
| 45/PR |
Siatka wzmacniająca |
350,00 |
| |
Naprawa protezy |
|
| 46 /PR |
Tymczasowa naprawa protezy w zakresie jednego elementu jak: pęknięcia, złamania, dodania zęba, dodania klamry doginanej na okres 30 dni (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; procedura ma przywrócić tymczasowo funkcję protezy na okres 30 dni od daty oddania naprawy) |
400,00 |
| 48 /PR |
Dopłata za każdy dodatkowo naprawiany lub dodawany element podczas jednej tej samej naprawianej tymczasowo protezy ( tylko łącznie z procedurą 46/PR "Tymczasowa naprawa protezy w zakresie jednego elementu jak: pęknięcia, złamania, dodania zęba, dodania klamry doginanej na okres 30 dni" (obejmuje: bezpłatne wizyty kontrolne w okresie rękojmi; procedura ma przywrócić tymczasowo funkcję protezy na okres 30 dni od daty oddania naprawy) |
50,00 |
| 49 /PR |
Podścielenie bezpośrednie lub pośrednie protezy |
700,00 |
| 50 /PR |
Czapeczka metalowa w retencji protez |
1000,00 |
| 51 /PR |
Wizyta dostosowawcza dla protez wykonanych poza UCS lub po okresie rękojmi |
230,00 |
| 66/PR |
Tymczasowa naprawa uzupełnienia protetycznego na okres 30 dni przez dodanie 1 lanego elementu do protezy ( obejmuje bezpłatne wizyty kontrolne ( 30 dni). |
600,00 |
| 52 /PR |
Dopłata do zębów IVOCLAR |
200,00 |
| 53 /PR |
Wymiana zębów ze względu na kolor |
250,00 |
| 70/PR |
Naprawa protezy nylonowej lub akronowej |
1100,00 |
| |
SZYNY |
|
| 55/PR |
Szyna akrylowa, płytka akrylanowa lub szyna akrylanowo-erkodurowa (w cenie 1 wizyta kontrolna do 30 dni od oddania, bez użycia materiału szybkopolimeryzującego) |
800,00 |
| 56/PR |
Szyna z Erkoduru (w cenie 1 wizyta kontrolna do 30 dni od oddania bez użycia materiału szybkopolimeryzującego) |
600,00 |
| 57/PR |
Szyna tymczasowa |
200,00 |
| 58/PR |
Korekcyjne dodanie materiału szybkopolimeryzującego podczas oddania szyny |
200,00 |
| 59/PR |
Wizyta kontrolna pacjenta z zaburzeniami w układzie ruchowym narządu żucia |
200,00 |
| 60/PR |
Wyrównanie zwarcia przez selektywne szlifowanie zębów |
200,00 |
| 61/PR |
Podanie znieczulenia lub leku do stawu skroniowo – żuchwowego (koszty leku pokrywa pacjent w aptece) |
200,00 |
| 76/PR |
Iniekcja kwasu hialuronowego do stawu skroniowo-żuchwowego |
700,00 |
| 71/PR |
Iniekcja kolagenu do mięśnia narządu żucia |
400,00 |
| 72/PR |
Suche igłowanie mięśnia narządu żucia |
200,00 |
| 80/PR |
Iniekcja domięśniowa botoksu w leczeniu zaburzeń URNŻ - bez ceny leku |
1000,00 |
| 81/PR |
Szyna akrylowa, płytka akrylanowa drukowana 3D z żywicy Cad/CAM z wycisku standardowego |
1000,00 |
| 82/PR |
Szyna drukowana 3D z żywicy CAD/CAM na modelu drukowanym z wycisku cyfrowego |
1200,00 |
| |
IMPLANTOPROTETYKA |
|
| 62/PR |
Odbudowa pojedynczego zęba na implancie (w zależności od rodzaju nadbudowy po konsultacji z laboratorium protetycznym |
4000-8000 |
| |
Odbudowa protetyczna uzębienia na implantach typu overdenture |
|
| 63/PR |
Na 2 locatorach proteza akrylowa (cena obejmuje elementy retencyjne implantu) |
8500,00 |
| 64/PR |
Na 1 belce proteza metalowo-akrylowa |
8000-14000 |
| 65/PR |
Na zatrzaskach kulkowych 2 szt. proteza szkieletowa (cena obejmuje elementy retencyjne implantu) |
9500,00 |
| 67/PR |
Kontrola protezy dziecięcej całkowitej/częściowej (po więcej niż 30 dniach od oddania) |
200,00 |
| 69/PR |
Korona lub punkt w moście złożonym licowanym porcelaną na podbudowie frezowanej ( cena zawiera znieczulenie, nie zawiera wykonania korony tymczasowej) |
1200,00 |
| ** cena wg cennika dostawcy na dzień składania zamówienia, zakup materiałów dokonywwany jest dla konkretnego Pacjenta , *** cena obejmuje wykonanie protezy wraz z wizytami kontrolnymi ( 1 m-c) |
